Tras luchar contra el cáncer de cólon durante un tiempo, he aprovechado para aprender un poco sobre el enemigo y, como buen micronauta, navegar con mi microscopio entre mis propias células rebeldes. Confieso que ántes no he tenido fuerzas para mirar estas cosas, pero ahora estoy preparado para ello y, ya que hemos tenido que enfrentarnos a ello y hemos vencido, podemos sacarle un aprendizaje.

Yo no soy un experto conocedor de la histología. Sólo soy un humilde bioquímico alejado de los temas médicos, pero aun así recuerdo mis tiempos de doctorado en la facultad de medicina…asi que me he permitido inmiscuirme en el campo de los expertos en anatomía patológica para ver un poco que fué aquello que me ha consumido un año de mi vida y ya de paso contar un poco aquí para que sirva de orientación a quien tenga que pasar por ello.

Para ello la base ha sido un derecho que todos tenemos, aunque pocos aprovechan (y es normal..para qué querría uno hacerlo) y es el de disponer de todas las muestras que se han extraído de tu cuerpo. Lógico, son tuyas por derecho, son pedazos de ti, aunque sean pedazos malignos, y si los quieres, son tuyos. Así que en el hospital donde llevan mi caso han sido tan amables de pasarme unos trocitos de mi tumor, convenientemente fijados con formaldehído. Es curioso, algún dia no quedarán de ti mas que esos residuos, en alguna colección patológica.

Así, lo que os mostraré en las próximas lineas es el estudio bajo el microscopio de mi propio cáncer, con el que yo mismo realizaré el diagnóstico histopatológico. Os servirá para conocer una parte de cómo se desarrolla el diagnóstico en los departamentos de anatomía patológica, una vez que ha concluído la cirugía y se procede a estudiar los tejidos patológicos extraídos del paciente.

El Cólon

Es la penúltima parte del aparato digestivo. Se inicia tras el caecum o cécum y ambos componen el intestino grueso. Tiene varias partes: el cólon ascendente, cólon transverso, cólon descendente y cólon sigmoide o sigma para los amigos. El sigma se une al recto para componer lo que viene siendo el culo de toda la vida. En éste esquema lo vereis perfectamente, junto con su posición relativa en el abdomen.

Su función básica es la absorción de agua y pequeños solutos, la secreción de mucus para lubricar el movimiento de las heces, el almacenamiento de las heces (para no hacer como las palomas). Tiene ademas otras funciones importantes, ya que es un complejo ecosistema bacteriano que termina el proceso de digestión, participa en la inmunidad, nos proporciona vitaminas y cosas así y cuya ecología nos mantiene vivos. Esto, creo yo que es importante.

Creo que la ecología microbiana del cólon no ha sido suficientemente estudiada y estoy convencido de que es un factor esencial en la salud del individuo. No me sorprendería si en el futuro se observa que el desencadenamiento de algunos cánceres en el cólon tienen que ver con alteraciones de la poblacion microbiana. Si las bacterias han sido esenciales en la geología, en la formación de minerales, en la formación de ecosistemas o en la generación de la atmósfera que respiramos, regular la supervivencia de un mamífero debe ser trivial para ellas. Me gustaría animar a los investigadores a que estudien cuidadosamente cómo influye la ecología microbiana o la disbiosis (malignizacion de la poblacion microbiana natural) en el cáncer.

La mucosa intestinal que os mostraré ahora, tiene una capacidad innata para reconocer la población microbiana simbiótica con nosotros y distinguirla de microbios “nómadas” o bichos malignos, activando señales diversas. Estoy seguro de que hay bacterias que generan toxinas que provocan respuestas inflamatorias o de estrés en la mucosa y que, en pacientes susceptibles, inician la formación de un adenocarcinoma. Otras en cambio seguramente regulen la actividad de la mucosa intestinal, disminuyendo respuestas inflamatorias o favoreciendo su mantenimiento. Algún dia quizá habrá tratamientos preventivos del cáncer de cólon basados en el examen y la restauración de la población bacteriana natural. Quizá un simple análisis del ADN bacteriano en las heces ayude a identificar microorganismos favorecedores del cáncer.
¿cual es la relación entre poblaciones microbianas aberrantes en el intestino y la ontogénesis tumoral? no lo se.

Histología del cólon sigmoide

La histología es el estudio de la estructura microscópica de los tejidos vivos. La histología tradicional implica el tratamiento del tejido (fijación, deshidratación, montaje y seccionado en lámina fina), su tinción para revelar las estructuras celulares y su observación con un microscopio.

El sigma es la parte terminal del cólon y mide unos 40 cm aproximadamente. Confieso que yo no sabía que existía hasta que un tumor creció en esa misma zona. Así que a partir de ahora me referiré al colon sigmoide.

No dispongo de una muestra de tejido sano para ver en el microscopio. Pero, para que entendais bien lo que voy a explicar a continuación, voy a compartir aquí algo de mi colección de objetos de microscopía: un esquema de la histología del cólon realizada en 1943 por el médico uruguayo Helios Valeta, sacada de su cuaderno de prácticas de Histología:

El autor de este esquema, como decía, fue Helios Valeta, en su época de estudiante de 2º de Medicina. Era el padre de Carlos Valeta, una de las víctimas del famosísimo y trágico accidente del vuelo 571 en Los Andes en 1972.

La parte de dentro del intestino se encontraría en la parte superior. Luego está la mucosa, con las criptas de Lieberkün, la muscularis mucosae, que separa la mucosa de la submucosa, y la submucosa, con vasos sanguíneos, tejido adiposo y conectivo. La barrera muscular externa y finalmente, no se ve en el esquema, una capa de tejido adiposo (grasa).

El desarrollo del adenocarcinoma de cólon comienza en la mucosa, las criptas de Lieberkün se alteran y el tejido tumoral primero queda confinado en la mucosa, se extiende hacia la luz intestinal y hacia afuera, atravesando primero la muscularis mucosae, invadiendo la submucosa y despues atravesando la capa muscular e invadiento el tejido adiposo.

De mis muestras, en esta es en la que mas se mantiene la estructura original:

Se observa:

  1. Criptas de Lieberkün. Son estructuras glandulares revestidas de células con el citoplasma vacuolizado, que aparecen como bolitas sin teñir en la imagen. Estas son las células Goblet. Se encargan de producir mucina, un material que forma el moco cuando se humedece.
    Las celulas Goblet son maduras, se forman a partir de células madre pluripotenciales que se encuentran en la base de la cripta. Las criptas estan en la zona de la mucosa, rodeadas de la lamina propria. En la lamina propria hay tambien nódulos linfáticos.
  2. Muscularis mucosae: formada por células musculares. Realiza movimientos de contracción.
  3. Submucosa: formada por tejido conectivo. En ella se encuentran vasos sanguíneos (4), llenos de eritrocitos.

La imagen es una tinción con hematoxilina (tiñe en azul los núcleos y algunas estructuras)-eosina (tiñe en rosado-rojizo), el standard en histología, y observada con el objetivo 10x. Aunque mantiene estructura, no es la estructura normal. Las células alargadas en lugar de las celulas Goblet, la pigmentación…sin ver el resto, se ve que es un tejido adenomatoso, displásico o quizá tejido tumoral diferenciado (Grado I).

Observad, en cambio, una imagen de la histología normal de un Cólon sano, obtenida aqui:

Comparadla con la imagen patológica que os hice mas arriba. ¿que diferencias veis?

  1. En la imagen patológica hay un engrosamiento de la mucosa y las criptas adquieren una forma extraña, debido a que no llegan a madurar. En la imagen normal, las criptas maduras son alargadas y se abren a la luz del intestino, vertiendo la mucina e intercambiando sustancias. Las células de interior de la cripta sana, tienen forma redondeada o de uva, sin embargo en las criptas patológicas adquieren una forma alargada.
  2. En la imagen patológica se observan muchos mas puntos y masas oscuras en las criptas, así como acúmulos oscuros, un indicador de malignidad que nos dice que ocurren procesos de mitosis celular anormal.
    Este fenómeno se denomina hipercromasia y se debe a que en las células malignas, en proceso de división activa, hay mucha mas proporción de ADN, que incrementa el volumen del núcleo celular respecto del citoplasma. Así los núcleos absorben mucho mas colorante y se hacen muy visibles, formando masas oscuras de células con núcleos enormes, que podéis ver perfectamente en las criptas anormales de la primera foto. Las masas hipercromáticas son un indicador de que el tejido es maligno.

Cambiando un poco la iluminación y usando luz polarizada se observan algo mejor estas estructuras:

Se ven muy bien los eritrocitos y las fibras musculares de la muscularis mucosae, que forman una franja rojiza.

Sección transversal de las criptas. El alargamiento de las celulas del interior de la cripta asi como el hipercromatismo y la forma elíptica que se observa en núcleos de las células en la lamina propria son indicativos de malignidad. Espero que mi observación sea correcta.

Tras la submucosa se encuentra la muscularis externa y tras ella los tejidos adyacentes, como tejido adiposo.

Esta es una imagen de un vaso sanguíneo en el tejido adiposo adyacente. Se ve muy bien la capa muscular que forma el vaso y los eritrocitos en el interior. Las células adiposas son enormes y apenas teñidas. Esto es debido a que en realidad son una gran vacuola rellena de lípidos. La observación de estos vasos extramurales puede ser importante. Si el tumor que invade el tejido adiposo e invade también alguna de estas venas, el riesgo de padecer una metástasis hepática aumenta mucho. No he observado tal invasión, lo cual desde luego malo no es, aunque no se si realmente tiene significado.

Histopatología

 

Imagen del tejido tumoral (40x). Las criptas han perdido su estructura, pero las células tumorales aún tienden a formar glándulas. El tejido tumoral sobrepasa la muscularis mucosa y penetra en la submucosa. Se ve bastante sangre también (uno de los síntomas del cáncer es la sangre en heces). Se trata de un adenocarcinoma, un cáncer generado a partir de las células de la mucosa intestinal. Esta imagen se correspondería con un cáncer moderadamente diferenciado (Grado II). El desarrollo que se observa es exofítico, es decir, que va hacia el lumen o la luz intestinal. Si crece demasiado, puede obstruir el intestino y provocar un episodio de abdomen agudo, que suele ser mortal.

Imagen de un area indiferenciada del tumor. Si la mayor parte del tumor manifestara esta falta de estructura, sería de grado III. El tumor, segun va desarrollandose, va perdiendo estructura y sus células pierden diferenciación, es decir, dejan de ejercer ninguna función y sus características originales, pasando a ser células totalmente individualizadas cuya única actividad es la reproducción.

En esta imagen se ve el tumor, que ha sobrepasado la pared intestinal, infiltrándose en el tejido adiposo. Observad como las células tumorales se van desplazando hacia la esquina inferior derecha de la imagen, dejando a los adipocitos aislados y finalmente consumiendolos.

Esto es importante, pues indica que estamos en un estado pT3. Si os veis en el marrón de padecer uno de estos, leereis en los informes que hay penetración transmural en la grasa subserosa, que se invade el tejido pericolorrectal o algún termino similar indicativo de que las células cancerosas han sobrepasado la barrera de la musculatura de la pared intestinal.
Tambien podemos observar lo que se denomina “borde tumoral infiltrante”. Es un indicador de agresividad. Hay tres tipos: expansivo, cuando podemos “dibujar” el borde del tumor con una linea curva, infiltrante, que es este caso, e intermedio. Los tumores infiltrantes son los mas agresivos y por tanto los que tienen peor pronóstico.

Otra imagen del adenocarcinoma. En esta zona las glándulas son mas grandes y se observan muchos restos, probablemente de necrosis, algo típico en los tumores, pues suelen crecer por encima de sus recursos disponibles. Las glándulas tumorales pueden producir mucha mucina. Uno de los síntomas del cancer es la presencia de gran cantidad de moco en las heces. Si veis mucho moco en las heces NO dejeis de ir al médico e insistir en que se estudie el tema, aunque no noteis nada mas. No necesariamente tiene que ser cáncer de cólon, pero puede ser uno de sus síntomas. En cualquier caso es algo que hay que revisar. Si además de moco veis sangre y heces extrañamente finas, id al médico urgentemente.
Mi médico de cabecera casi me deja morir por no hacer caso del detalle del moco.

Seguro que en la muestra o imágenes hay mas detalles que no se observar yo, como por ejemplo si hay invasión perineural. Espero ir aprendiendo mas.

Básicamente este es el trabajo que se realiza cuando se extrae por cirugía un tumor. Se hace el estudio histopatológico y las observaciones de las estructuras celulares permiten obtener un informe esencial en el planteamiento del tratamiento posterior y en la prognosis, es decir, el cálculo aproximado de las probabilidades que tenemos de quedar limpios, volver a desarrollarlo o morir.

En resumen, mi observación es de un estadio pT3, grupo histológico 2 y por el cirujano sabemos que había metástasis en 7 ganglios linfáticos de 20 extraídos. También sabemos que no hay metastasis distantes, por lo que todo estaba localizado en la zona afectada, siendo por tanto un grupo M0.

Por tanto el diagnóstico es de un adenocarcinoma del colon sigmoide de tipo pT3pN2cM0 en estadio III.
Haciendo el desglose de esta “factura” tenemos:

pT3: invasión extramural a los tejidos adyacentes, como la serosa. Un pT2 indicaría que el tumor no ha llegado al tejido adiposo, un pT1 indicaría que esta confinado en la submucosa. T0 o Tis indica que no hay tumor primario o que este es intraepitelial, es decir, esta como mucho en la lamina propria. T4 es lo mas chungo, ya que indica invasión del peritoneo y otros órganos.

pN2: indica que hay metástasis en 4 o mas nodulos linfaticos regionales. En esta categoría es el grado mas chungo. Puede haber pN1 o pN0

cM0: ausencia de metástasis en otras zonas. Puede darse pM1, que indica metástasis en zonas alejadas del cólon.
Sumando los factores T, N y M se puede obtener el estadío. En mi caso se trata de un IIIB. Con menor invasión de nódulos linfáticos puede ser IIIA y si no hay invasión de nódulos linfáticos, estaríamos en estadios I o II. El mas chungo es el estadío IV, que se da cuando el factor M es 1. Este es el que tiene el peor pronóstico, con mortalidades muy altas.
¿Cómo he llegado a ésto? pues aparte de observar con el microscopio, consultando unos 70 artículos. Por eso no pongo referencias…sería muy aburrido.

Prognosis

Bueno, ahora llega lo mas dificil y la parte mas delicada, tanto para el paciente como para el médico, que tiene que intentar hacer una predicción (prognosis) de lo que le puede ocurrir a su paciente: ¿que pasará despues?. Esto es dificil de estimar y he visto mucha variabilidad en la bibliografía. El cancer colo-rectal es uno de los mas frecuentes en el mundo, con unos 600.000 casos anuales. Pero es muy muy dificil hacer una previsión de lo que le vendrá despues a un pacience en particular. A veces los pacientes y sus familias son muy injustos con los médicos, pues esperan algo que científicamente no existe: la certeza.

En cuanto a las muestras que os he mostrado:
Puntos a favor: no he visto invasión venosa, no hay metastasis fuera de la zona local. Puntos en contra: mas de cuatro ganglios linfáticos afectados, invasión de la grasa serosa.
Según algunas referencias, la supervivencia a los 5 años en este estadio es del 64% (post-cirugía y quimioterapia).
Segun otras es del 45-55 %. En cualquier caso poco a poco se ha ido mejorando. En los años 70, la prognosis era mucho peor, de aproximadamente un 30% de supervivencia a los 5 años, con lo cual padecer un cáncer de colon era prácticamente entrar en el corredor de la muerte. Un problema preocupante es que cada vez hay mas casos de cáncer de cólon en personas jóvenes, en las que me incluyo (es decir, menores de 40 años, la edad por debajo de la cual era raro que se desarrollase uno de estos). Segun algunos autores, el cáncer de cólon se ha incrementado un 75% en menores de 40 años en los últimos 10 años. ¿por que sera? ¿algo nos está envenenando?.
Segun los autores, el factor determinante en la aparición de cáncer en jóvenes es la herencia genética, por encima del estilo de vida o la dieta. En cualquier caso, en jóvenes se suelen detectar en estados mas avanzados, son mas agresivos y la esperanza de vida es menor. Segun algunos autores, la supervivencia en 5 años baja al 25-30% en menores de 40 años y segun un estudio la supervivencia es de tan solo un 19% en 5 años y casi nula en 10 años en tumores infiltrantes y en grado pN2 en jóvenes. Por tanto, puede que este que os escribe esté en sus ultimos años.

Realmente es muy dificil evaluar la prognosis. Ademas de la estadística hay otros factores. Por ejemplo, la actividad del enzima MMP-1 (matrix metalloproteinase 1) en el tumor, observada por inmunohistoquímica, puede ser importante, ya que si es activa se ha observado peor pronóstico. Un clásico son las alteraciones en las vías de transducción de señales de la célula, como las mutaciones en el oncogen Ras. Otro factor es la inestabilidad de microsatélites, que ahora tengo en estudio junto con otras mutaciones indicativas de factores hereditarios. La inestabilidad de microsatélites se asocia con mejor prognosis en casos de cáncer HNPCC (cancer de cólon hereditario no polipósico, tambien llamado síndrome de Lynch) que, por los resultados que hay hasta ahora, puede ser mi caso. Otro es la proteína DCC (deleted in colorectal cancer), que puede estar ausente en el tumor por una mutación en el cromosoma 18 y se asocia con mal pronóstico de los pacientes….

En conclusión, primero no hay que dejarse llevar por datos sueltos e incompletos que se encuentran en la web, la realidad es mucho mas compleja. Segundo, visto esto, si no podemos precisar con mas datos la prognosis, mi pronóstico como paciente con cáncer es tan bueno o tan malo como el de cualquier otro ciudadano. Por tanto, seamos positivos!.
En cualquier caso voy a intentar hacer inmunohistoquímica contra algunas proteínas importantes con mis muestras. Si alguien quiere echar una mano, o a alguien le vienen bien mis muestras para algún estudio, es mas que bienvenido. Y sobre todo, la Ciencia es uno de los mayores antídotos contra el miedo. Conocer y aprender también es una forma de luchar, no sólo contra una enfermedad, sino contra cualquier fuente de sufrimiento.

Actualización: Hice éste pequeño estudio histopatológico de mi propio cáncer hace ya 5 años y ¡sigo vivo! gracias a la Ciencia.

Recupero esta entrada para el XXV Carnaval de Biología, alojado en el blog Ser Vivo

10 Comments

  1. Primero que nada en hora buena por la forma en que tratas y el lado positivo que le encuentras a tu caso propio. En hora buena porque entiendo que lo has superado y hoy te encuentras bien.

    Con respecto al trabajo histopatologico tanto practico como el de analisis de datos, genial. Sobre todo si no tenias todos los conocimientos sobre tecnicas hidrológicas y análisis citologico y patológico.
    Molaría saber un poco sobre los procesos prácticos que has hecho para las preparaciones y demás. Has de tener reactivos, micrótomo, imagino.
    A mi me facina la histologia, pero me tengo que conformar con ver manuales virtuales o preparados de esos de uso escolar(risas)

    Pues eso, me ha encantado el artículo.

    Un gran saludo!

  2. Gracias por tu comentario. Si, todo esta superado y me encuentro de maravilla.
    En efecto, he aprendido bastante sobre el tema a raíz de esto y como practicante habitual de microscopía ha sido toda una experiencia, ya que nunca he trabajado con histología animal.

    Las preparaciones han sido fáciles, porque la muestra ya estaba fijada y montada en parafina. Solo cortar secciones con el microtomo y luego teñir con H&E de Harris.

    Hay millones de protocolos en internet. Yo he desparafinado con xileno, rehidratación con alcohol en concentraciones decrecientes y luego agua, tinción con el protocolo de Harris y deshidratación con etanol en concentraciones crecientes y xileno.
    El montaje final lo he hecho en bálsamo de Canadá, al estilo antiguo.
    Realmente, aparte de reactivos, solo necesitas un microscopio. Si tienes que fijar y montar en parafina ya hace falta un poco mas de material.

    John Doe
  3. Si, sobre todo la fijación ya que por lo que he leído es uno de los pasos mas determinantes para que la muestra conserve la mayor apariencia posible a tejido vivo, conserve todas sus características y las celulas no se modifiquen. Tengo entendido que se usa PBS con formol a 4% en procedimientos de rutina, entre tantos otros metodos quimicos de fijación.

    Yo he leído bastante y tengo bastante cosillas, pero si bien tengo un microscopio( no el Motic b300 como me aconsejaste hace un tiempo) que esta muy bien, no consigo nada con cortes manuales. Frustra pero ya caerán algún día esas cosas.
    De momento leo sobre técnicas hitologicas e histoquimicas.

  4. Caray!!

    Me he quedado … asín, perplejo. Después de un tiempo desconectado, entro y ¡¡plas!! ni me imaginaba lo de este “problema”. Te deseo lo mejor en el futuro, me gusta tu positividad al frente y como has planteado y desarrollado el tema a nivel didáctico. Eres increíble, de verdad. Ojalá la gran mayoría pensase y actuase como tú.

    Yo también pensaré en positivo y espero leer algún artículo tuyo, mínimo en el 2032, aunque sea desde Alemania, USA o China, y posteriores. Gente como tú merece que esté ahí continuamente “cañoneandonos” la cabeza con estos temas, y no otros, a los que sí habría que cañonear de otra manera. Y como se decía en aquella peli … “que la fuerza te acompañe”. Saludos

    Carlos

    Anonymous
  5. Antes de nada….enhorabuena por este blog, por tu ánimo, y por ser científico….

    Simplemente estaba buscando resolver una sencilla pregunta: cómo diferenciar en heces tejido conjuntivo de moco y ……….zas….me encuentro con esto……..
    realmente he quedado impactada.
    te animo a que continues así, a que cada uno de nosotros tomemos conciencia de lo importante que es la ciencia……..sin ella no hay futuro.
    Gracias por esas maravillosas imágenes….y espero ser bien recibida aquí….

    Saludos
    Beatriz

    Anonymous
  6. Me alegro de que lo hayas superado. Respecto a las bacterias del intestino, opino como tú. Actualmente se están estudiando cada vez más y creo que nos darán muchas sorpresas. Además de su probable influencia en enfermedades como el cáncer, parece que también influyen en el estado de ánimo y puede que hasta en la obesidad. La bacteria Helicobacter pylori (aunque no es una bacteria del intestino, sino del estómago) ya ha demostrado su papel en el cáncer de estómago. Lo sorprendente es, que a medida que se va eliminando, va bajando el cáncer de estómago, pero aumentando el de esófago. Lo cual es una muestra de lo complicado que es el tema de las bacterias .

  7. Amigo cibernauta, buen trabajo…realizando temas positivos y de gran valor científico…sé feliz y busca información sobre el noni….entiendo que esta planta es efectiva en casos de cáncer.
    Con mucha esperanza y fe en Dios.
    Saludos,
    Diana

    Anonymous

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